Перекрестный синдром и смешанное заболевание соединительной ткани. Перекрестный синдром Перекрестный синдром

14.04.2024

Новости

Этот синдром складывается из дисба

1) Между верхними и нижними фик

саторами плечевого пояса, т.е. между

верхней и нижней частями трапециевид

ной мышцы со стороны спины. Перед

няя зубчатая мышца в данном случае

выполняет роль нижнего фиксатора ло

патки со стороны живота.

Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы

Рис. 4.8. Верхний перекрестный синдром.

2) Между большой и малой грудной

мышцами с одной и межлопаточными

с другой стороны.

3) Между глубокими сгибателями шеи

(длинная мышца шеи, длинная мышца

головы, подъязычно-лопаточная), щи

товидно-подъязычной с одной стороны

и разгибателями головы (шейный отдел

разгибателя спины, верхняя порция тра

пециевидной мышцы) с другой сторо

ны. Причем здесь значительное влияние

на патологическую позу оказывает одно

временное укорочение выйной связки.

Развитие этого синдрома может быть

обусловлено первоначальной актива

цией какой-либо мышцы, имеющей тен

денцию к контрактильности. Чаше все

го это справедливо в отношении трапе

циевидной, большой грудной и лестнич

ных мышц. Как известно, невротичес

кие, стрессовые реакции сопровождают

ся активацией мышц надплечья и пе

редней стенки грудной клетки (пассив

но-оборонительная реакция). Утомле

ние, болевые синдромы шейно-плече-

вой области также способствуют актив

ности этих мышц. Особо следует под

черкнуть первичные позные нарушения

в подростковом периоде. Часть девушек,

обычно в возрасте 12-14 лет, с целью

скрывания быстро растущих молочных

желез сознательно деформируют осан

ку - выдвигают оба плеча вперед и не

сколько кифозируют грудной отдел по

звоночника ("горбятся"). В итоге запус

кается циклическая патологическая пе

рестройка координационных отношений

названных мышечных групп. У взрослых

женщин вторичный верхний перекрест

ный синдром (РЛДС) может быть вслед

ствие неправильно подобранного бюст-

галтера, обычно меньшего размера. Ука

занная причина вызывает значительную

активацию трапециевидных мышц, что

сопровождается подъемом плеча и дру

гими проявлениями этого синдрома.

Обычно на надплечье у этих женщин

образуются глубокие борозды от брете

лек бюстгалтера (рис. 4.8).

В общем виде развернутый верхний

перекрестный синдром проявляется вы

сокими плечами, увеличением грудно

го кифоза, увеличением шейного лор

доза и несколько сведенными кпереди

плечами. Эти патологические измене

ния являются результатом активности

мышечных групп при одновременном

реципрокном торможении их антагонис

тов. Ключевую роль в этой дискоорди-

нированной деятельности играет ослаб

ление нижних фиксаторов плечевого поя

са, т.е. лопатки. Совершенно очевидно,

что описанные изменения часто сопро

вождаются функциональными блокадами

шейных ПДС или цервико-торакального

перехода. В таких случаях формируется

порочное кольцо, включающее блокиро

ванный ПДС, триггерные пункты пере

груженных мышц, измененный двигатель

VanceJ. Bray, M.D.

1. Каковы различия между смешанным заболеванием соединительной ткани (СЗСТ), недифференцированным заболеванием соединительной ткани (НЗСТ) и перекрестным синдромом?

Смешанное заболевание соединительной ткани, впервые описанное Шарпом (Sharp и соавт.) в 1972 г., характеризуется комбинацией клинических проявлений, свойственных системной красной волчанке, системной склеродермии и полимиозиту в сочетании с высоким титром антител к ядерному рибонуклеопротеиду в сыворотке крови. У таких пациентов отсутствуют другие аутоантитела, например анти-Sm-, анти-SS-А-, анти-85-В-антитела и антитела к двуспиральной ДНК. К термину "недифференцированное заболевание соединительной ткани" прибегают в том случае, когда у больного наблюдаются клинические проявления аутоиммунного заболевания и обнаруживаются неспецифические аутоантитела, но нет достаточной совокупности симптомов, позволяющих достоверно диагностировать конкретное заболевание соединительной ткани (например, у пациента имеются артрит воспалительной этиологии и выявлены антинуклеарные антитела). Диагноз перекрестного синдрома ставится в том случае, если у больного достаточно клинических и серологических признаков, чтобы диагностировать конкретное заболевание соединительной ткани, но вдобавок к этому еще присутствуют симптомы другого заболевания (например, у пациента с СКВ определяются ревматоидный фактор в сыворотке крови и эрозивный артрит, сходный с таковым при ревматоидном артрите; перекрестный синдром с сочетанием признаков СКВ и РА известен как rhupus). Сообщается, что более чем у 25 % больных, страдающих одним заболеванием соединительной ткани, развивается перекрестный синдром. Несмотря на то что проявления обеих болезней могут наблюдаться одновременно, обычно симптомы одного заболевания превалируют над симптомами другого.

2. Какое заболевание чаще всего входит в перекрестный синдром? С какими заболеваниями соединительной ткани оно сочетается?

В большинстве случаев перекрестный синдром включает синдром Шегрена в сочетании с РА, СКВ, ССД, ПМ, СЗСТ, первичным билиарным циррозом (ПБЦ), некроти-зирующим васкулитом, аутоиммунным тиреоидитом, хроническим активным гепатитом, смешанной криоглобулинемией и гипергаммаглобулинемической пурпурой.

3. Каковы ранние клинические признаки СЗСТ? Как они меняются со временем?

Начало СЗСТ характеризуется клиническими признаками склеродермии, СКВ и миозита, появляющимися одновременно или последовательно (см. таблицу). К основным проявлениям, свойственным волчанке, в начале заболевания относятся арт-ралгии и недеформирующий артрит. Изменения кожи, имеющие место на ранних стадиях склеродермии, обычно ограничиваются отечностью кистей рук. Только у весьма незначительного числа пациентов наблюдаются более обширные поражения. Феномен Рейно диагностируют у 90 % больных. Часто встречается нарушение мото-рики пищевода. Миозит обнаруживают уже на ранних стадиях заболевания более чем у 75 % пациентов. Почки страдают редко. Таких больных успешно лечат корти-

костероидами. Со временем уменьшается степень тяжести проявлений СЗСТ, реже возникают обострения, исчезают симптомы воспаления. Остаются признаки, связанные со склеродермией, такие как склеродактилия, феномен Рейно, нарушение мото-рики пищевода. У пациентов с СЗСТ меньше выражены артралгии, артрит, серозит, лихорадка, гепатомегалия и спленомегалия. Со временем понижается частота развития лимфаденопатий и симптомов поражения мышц. Вовлечение в патологический процесс почек на поздних стадиях также нехарактерно.

Частота встречаемости клинических признаков у пациентов с СЗСТ в начале и в конце периода наблюдения (средняя длительность периода - 12 лет)

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ (%)

4. Какие еще аутоиммунные синдромы обычно сочетаются с первичным билиар-ным циррозом?

Около 4 % больных, страдающих ПБЦ, имеют перекрестный синдром с CREST- вариантом склеродермии (кальциноз, феномен Рейно, нарушение моторики пищевода, склеродактилия, телеангиэктазии). CREST-синдром, как правило, развивается раньше ПБЦ в среднем на 14 лет, хотя иногда сначала появляется ПБЦ. Антитела к центромерам, обычно выявляемые при CREST-синдроме, определяются у 10-29 % пациентов с ПБЦ. Аналогично, антимитохондриальные антитела, обнаруживаемые главным образом при ПБЦ, находят у 18-27 % пациентов с CREST-синдромом.

5. Кто чаще болеет СЗСТ?

У женщин показатель встречаемости смешанного заболевания соединительной ткани более чем в 15 раз выше, чем таковой у мужчин. Средний возраст пациентов - 37 лет, болеют люди от 5 до 80 лет. Расовой или этнической предрасположенности к заболеванию не выявлено. Хотя точных данных по распространенности СЗСТ нет, все же оно диагностируется чаще, чем ССД и ПМ, но реже, чем СКВ.

6. Назовите основные частые клинические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта при СЗСТ.

Симптомы поражения ЖКТ и их частота, проанализированные в группе из 61 пациента с СЗСТ, представлены в таблице. Самые распространенные проявления те

же, что и при склеродермии: снижение тонуса верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, ухудшение перистальтики пищевода, рефлюкс-эзофагит с его осложнениями и аспирация желудочного содержимого. Нарушение функции пищевода обнаруживается при обследовании более чем у 85 % больных, хотя подчас оно протекает бессимптомно. У некоторых пациентов тонус пищевода повышается после назначения кортикостероидной терапии. Поражения кишечника при СЗСТ развиваются реже, чем при склеродермии. Из других редких осложнений со стороны ЖКТ наблюдаются васкулит брыжеечных сосудов, острый панкреатит, хронический активный гепатит.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта при СЗСТ

7. Какие клинические проявления со стороны легких наблюдаются у пациентов с СЗСТ? Как вести таких больных?

Легочная патология у пациентов с СЗСТ наблюдается часто - в 2 / 3 - 3 /4 общего числа случаев.

Клинические признаки поражения легких при СЗСТ (%)

Тактика ведения таких больных включает выявление специфических нарушений и назначение адекватной терапии. Пневмонит или плеврит, развивающиеся вследствие активно текущего воспаления, чувствительны к нестероидным противовоспалительным средствам или кортикостероидам. Для лечения интерстициального поражения легких также могут быть использованы другие препараты (азатиоприн или циклофосфамид), хотя на сегодняшний день недостаточно данных для того, чтобы оценить их эффективность. Пролиферация интимы сосудов приводит к легочной ги-пертензии; свой вклад в ее развитие вносит к тому же спазм сосудов легких, который купируется вазодилататорами (например, блокаторами кальциевых каналов). Повреждению ткани легких способствует и аспирация вследствие поражения пищевода, в связи с чем рекомендуется включать в схему лечения антациды, даже при отсутствии симптомов рефлюкса.

8. Какие клинические проявления со стороны нервной системы наблюдаются при СЗСТ?

Тяжелые поражения центральной нервной системы нехарактерны для СЗСТ. Чаще всего диагностируется невралгия тройничного нерва, как и при ССД. Нередко пациенты предъявляют жалобы на головные боли, однако судороги и психозы встречаются у весьма незначительной части больных.

9. Перечислите типичные лабораторные признаки СЗСТ.

Лабораторные признаки СЗСТ

Анемия обычно развивается как проявление хронического заболевания. Положительная реакция Кумбса определяется у 60 % больных, хотя клиническая картина гемолитической анемии нетипична. Тромбоцитопения для пациентов с СЗСТ нехарактерна. Скорость оседания эритроцитов, как правило, увеличена и соответствует степени активности заболевания. Гипокомплементемия клинически не проявляется.

10. Что такое РНП?

РНП - это экстрактивный ядерный антиген, который в основном содержит белки и рибонуклеиновую кислоту. Он принадлежит к группе малых ядерных рибонуклео-протеинов (snRNP) - важных медиаторов экспрессии генов. РНП выявляется при СЗСТ в высоком титре (более 1: 600 в реакции гемагглютинации). Титр антител к РНП может изменяться со временем, но он не соответствует степени активности или тяжести заболевания. Наличие высокого титра антител к РНП проявляется крапчатым свечением ядер при флюоресцирующей окраске на антинуклеарные антитела. При СЗСТ антитела к РНП являются единственными специфичными антинуклеар-ными антителами. Эти антитела также обнаруживаются и при других ревматических заболеваниях, например СКВ, но в меньшем титре и в сочетании с иными антителами, например к ДНК и/или Sm-антигену.

11. Каковы течение и прогноз СЗСТ?

При СЗСТ редко развиваются угрожающее жизни поражение почек и неврологические расстройства. Главная причина летальности у данных больных - прогрессирующая легочная гипертензия и ее осложнения со стороны сердца. Сложилось общее мнение, что больные с СЗСТ имеют лучший прогноз, чем больные СКВ, однако из-за большой вариабельности клинических проявлений и степени тяжести заболевания было бы неправильным утверждать, что при СЗСТ имеет место благоприятный прогноз. Тяжесть состояния и летальность определяются поражением жизненно важных органов.

Как правило, при волчаночноподобных проявлениях артрита и плеврита показаны нестероидные противовоспалительные средства, антималярийные препараты, преднизолон в низких дозах (< 20 мг/сут), иногда - метотрексат При воспалительном миозите назначают высокие дозы преднизолона (60 мг/сут), редко - метотрексат или азатиоприн Признаки склеродермии - феномен Рейно, дисфагию и рефлюкс-эзофагит - лечат по схеме, приведенной в главе 22 Хорошие результаты может принести агрессивная терапия миокардита и/или ранней стадии легочной гипертензии кортикостероидами и циклофосфамидом Симптоматическую и прогрессирующую легочную гипертензию пробуют лечить введением простациклина внутривенно, ингибиторами АПФ и/или блокаторами кальциевых каналов - с ограниченным эффектом В тяжелых случаях единственным методом терапии является пересадка легких, хотя опыт ее выполнения при СЗСТ весьма невелик

Избранная литература

BennettR M Scleroderma overlap syndromes Rheum Dis Clm North Am, 16 185-198,1990

Cervera R , Khamashta M A , Hughes G R V "Overlap" syndromes Ann Rheum Dis 49 947-948,1990

Dona A Bonavma L, Anselmmo M et al Esophageal involvement in mixed connective tissue disease J Rheumatol, 18 685-690,1991

Lundberg I, Hedfors E Clinical course of patients with anti-RNP antibodies A prospective study of 32 patients J Rheumatol, 18 1511-1519,1991

Lundberg I, Nyman U , Pettersson I, Hedfors E Clinical manifestations and anti (Ul)snRNP antibodies A prospective study of 19 anti-RNP antibody positive patients Br J Rheumatol, 31 811-817,1992

Marshall J В, Kretschmar J M , Gerhardt D С et al Gastrointestinal manifestations of mixed connective tissue disease Gastroenterology, 98 1232-1238,1990

Mukerji В, HardmJ G Undifferentiated, overlapping and mixed connective tissue diseases Am J Med Sci,305 114-119,1993

Nimelstem S H , Brody S , McShane D et al Mixed connective tissue disease A subsequent evaluation of the original 25 patients Medicine, 59 239-248,1990

Prakash U В S , Luthra H S , Divertie M В Intrathoracic manifestations in mixed connective tissue disease Mayo Clm Proc , 60 813-821,1985

Sharp G С, Irvm W S , Tan E M et al Mixed connective tissue disease - an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA) Am J Med , 52 148-159,1972

Аутоиммунные заболевания печени (АИЗП) - это неоднородная группа заболеваний, включающая в себя аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный билиарный цирроз (и аутоиммунный холангит), первичный склерозирующий холангит (ПСХ), а так же ряд неклассифицированных на данный момент состояний.

Критерии диагностики основных видов аутоиммунных заболеваний печени хорошо разработаны и чаще всего встречаются классические виды АИЗП — моноварианты аутоиммунного гепатита или первичного билиарного цирроза, например. Но в ряде случаев наблюдаются проявления сразу двух форм из группы АИЗП. Для описания таких состояний используется термин перекрестный синдром (Overlap syndrome).

Типы

Наиболее часто выявляется перекрестный синдром:

аутоиммунный гепатит/первичный билиарный цирроз (АИГ/ПБЦ)
аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит (АИГ/ПСХ)

На сегодняшний день отношение к термину «перекрестный синдром» неоднозначно, так как отсутствуют стандартизованные критерии диагностики , четкое понимание основных механизмов развития (патогенеза) данных состояний и не разработаны уверенные стратегии лечения/ведения таких больных. Так, международная группа по изучению аутоиммунного гепатита (International Autoimmune hepatitis group, IAIHG) рекомендует подразделять больных с АИЗП по имеющимся основным диагнозам и говорить о ПБЦ (или первичном склерозирующем холангите) с чертами АИГ.

В то же время термин «перекрестный синдром» вошел в рекомендации ведущих гепатологических ассоциаций (Европейской Ассоциации по Изучению Печени (EASL), Американской Ассоциации по Изучению Болезней Печени (AASLD) и др.).

Эксперты обсуждают различные варианты течения перекрестного синдрома: одновременное течение двух АИЗП и «последовательное» перекрытие — например, смена картины ПБЦ на признаки АИГ или АИГ на ПСХ.

Симптомы

«Перекрестные синдромы» в гепатологии сегодня мало изучены , но они представляют собой клиническую реальность, и в настоящее время проводятся исследования по изучению естественного течения этих состояний, разработка рационального лечения и ведения данной группы пациентов.

Так же существует мнение о том, что перекрестный синдром ПБЦ/АИГ и ПСХ/АИГ имеют более тяжелое течение, быстрее прогрессируют в цирроз печени и чаще, нежели моновариант АИГ или ПБЦ, требуют трансплантации печени. В то же время говорят о более мягком течении перекрестного синдрома ПСХ/АИГ в сравнении с моновариантом ПСХ.

Диагностика

При очередном контроле анализов крови, оценке ответа на проводимую терапию Вашего основного аутоиммунного заболевания печени (чаще ПБЦ или ПСХ) Ваш лечащий врач может заподозрить наличие перекрестного синдрома. Для уточнения этого состояния необходимо дообследование:

повторные биохимические анализы крови (включающие ферменты печени)
иммунологический анализ крови (электрофорез белковых фракций и классы иммуноглобулинов M, G)
анализ крови на аутоантитела (в том числе ANA, SMA, ANCA, развернутая серология АИЗП и т.д.)
при неясных случаях — проведение биопсии печени с гистологическим исследованием — для верификации диагноза, определения стадии заболевания и степени повреждения печени (в том числе наличия цирроза)
возможно, дополнительные инструментальные методы обследования (например, МРХПГ — магнитнорезонансная холангиопанкреатография, эндоскопическая ультрасонография и т.д.).

Лечение

В лечении перекрестного синдрома выделяют несколько направлений:

Терапию основного заболевания (например, при ПБЦ и ПСХ - урсодезоксихолевания кислота — УДХК).
Терапию дополнительно выявленного АИЗП (чаще АИГ — топические и системные глюкокортикостероиды, а так же другие иммуносупрессоры).
Коррекцию осложнений (например, заместительная терапия ферментативными препаратами, перпаратами кальция и витамина D и т.д.).
Лечение осложнений цирроза печени (если болезнь находится в цирротической стадии) — коррекция портальной гипертензии (неселективные В-адреноблокаторы, лигирование расширенных вен пищевода, диуретическая терапия), печеночной энцефалопатиии (антиаммониемические препараты) и т.д.
При наличии показаний (в том числе терминальной стадии заболевания) — трансплантация печени.

Врачи, лечащие заболевание

Записаться на прием

Клинические случаи

Выявление аутоиммунного гепатита

Пациент Сергей, 45 лет, обратился в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ с 20-ти кратным повышением печеночных ферментов АсАТ, АлАТ, по поводу чего безрезультатно лечился у инфекциониста по месту жительства, хотя неоднократные исследования на вирусные гепатиты не давали положительных результатов.

Кожный зуд при беременности

Пациентка Елизавета обратилась в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ с жалобами на общую слабость, утомляемость, тяжесть в правом подреберье, желтушность склер, эпизоды легкого кожного зуда в вечерние и ночные часы. Из анамнеза известно, что в период беременности 10 лет назад, в III триместре наблюдался кожный зуд, расцененный как гепатоз беременных, разрешившийся после родов. В дальнейшем у специалистов не наблюдалась, чувствовал себя удовлетворительно.

Обследование при кожном зуде

Пациентка О. длительно лечилась (без значительного эффекта) у дерматолога по поводу кожного зуда. При обращении в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ было назначено обследование, в результате которого выявлены изменения со стороны функций печени — синдром холестаза (нарушение образования и выделения желчи).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Другие перекрестные синдромы (M35.1)

Педиатрия, Ревматология детская

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «27» октября 2016 года
Протокол №14

Перекрестный (о verlap ) синдром - другие перекрестные синдромы/недифференцированное аутоиммунное ревматологическое заболевание.
NB! Педиатрические и подростковые ревматологические пациенты могут проявлять черты более одного классического аутоиммунного ревматологического заболевания (ЮИА, СКВ, ДМ, системный склероз). Такие пациенты часто описываются как имеющие «Overlap» синдром/недифференцированное аутоиммунное ревматологическое заболевание.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : врачи общей практики, терапевты, ревматологи.

Шкала уровня доказательности:

A	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация
Критерии классификации недифференцированных заболеваний соединительной ткани :

№	Критерии включения	Клинические критерии исключения (применительно к пациентам в начале заболевания)	Лабораторные критерии исключения (применительно к пациентам в начале заболевания)
1.	Признаки и симптомы наводит на мысль о системном заболевании соединительной ткани СЗСТ, но не отвечающие диагностически или классификации критериев для любого из определенных СЗСТ (с использованием ранее установленных критериев классификации для СКВ, СС, ДМ, ЮИА) в течение не менее 3-х лет. Если продолжительность болезни составляет менее 3-х лет, у пациентов может быть определен как имеющий ранний «Overlap» синдром Наличие антинуклеарных антител определяли двукратно	Сыпь по типу бабочки Подострая кожная волчанка Дискоидная волчанка Кожный склероз Гелиотропная сыпь Папулы Готтрона Эрозивный артрит	Anti-dsDNA Anti-Smith Anti-U1-RNP Anti-Scl70 Anticentromere Anti-La/SSB Anti-Jo1 Anti-Mi2

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Жалобы:
· головная боль;
· мышечная слабость, миалгии;
· артралгии и полиартриты;
· дисфагия;
· снижение веса;
· облысение;
· отек кистей и пальцев рук;
· общее недомогание;
· повышенная чувствительность кожи к воздействию солнечного излучения (фотосенсибилизация).

Анамнез:
· полиартрит, с общим недомоганием и феноменом Рейно;
· начало заболевания 9-12лет;
· легочная гипертензия.

Физикальное обследование
Осмотр:
· кожный синдром (эритема на лице, гелиотропная сыпь; сетчатое ливедо, изменение цвета пальцев, телеангиоэктазии).
Пальпация:
· лимфаденопатия;
· ревматоидные узелки;
· пальпируемая пурпура;
· «одутловатые», припухшие пальцы;
· зябкость и холодные на ощупь конечности.

Лабораторные исследования:

NB! Серологическим маркером заболевания является высокий титр АНФ с антителами к U1 - RNP . Последующие измерения dsDNA, ЕНА, комплементы (C3, C4) повторять каждые 1-2 года, т.к. профиль антител может со временем меняться.

· рентгенография пораженных суставов - для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов.

Критерии Kusukawa диагностики для смешанного заболевания соединительной ткани :
Общие симптомы:
· феномен Рейно;
· опухание пальцев или кистей.
Высокий титр определенного характера АНФ в иммунофлюоресценции с антителами к U1-RNP.
Смешанные проявления:

СКВ-подобные:
· полиартрит;
· лимфаденопатия;
· эритема;
· на лице;
· перикардит или плеврит;
· лейкопения или тромбоцитопения.

ССД-подобные:
· склеродактилия;
· легочный фиброз, рестриктивные изменения легких или снижение диффузионной способности;
· гипомобильность или дилатация пищевода.

ДМ-подобные:
· мышечная слабость;
· повышенный уровень мышечных энзимов в сыворотке (КФК);
· миогенная ЭМГ.

Требования к диагностике: один из двух общих симптомов + положительными U1 RNP антител и одного/более смешанных симптомов по меньшей мере в двух из трех категорий смешанных болезней.

Диагностический алгоритм :
Подозрение на системное ревматическое заболевание

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Жалобы: см. амбулаторный уровень.

Анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, снижение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз;
· общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, повышенный уровень креатинина, мочевины;
· биохимический анализ крови: повышение мышечных ферментов - КФК, ЛДГ, АЛТ, СРБ, снижение комплементов (C3, C4), повышение иммуноглобулинов G и М;
· коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ.
· иммунологическое обследование: АНА, ЕНА, dsDNA, РФ, АССР, АНЦА, антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт, Тест Кумбса.
NB! Серологическим маркером заболевания является высокий титр АНФ с антителами к U1 - RNP . Последующие измерения dsDNA, ЕНА, комплементы (C3, C4) повторять каждые 1-2 года, т.к. профиль антител может со временем меняться;
· анализ синовиальной жидкости при активном синовите: в синовиальной жидкости 5 000-20 000 лейкоцитов в 1 мкл, преобладают нейтрофилы.
· гистологическое исследование кожи: мукоидное и фибриноидное набухание, гиалиноз, склероз и клеточные реакции кожи. В резко утолщённой дерме наблюдается разрастание грубой волокнистой фиброзной соединительной ткани. Коллагеновые волокна гипертрофированы и сливаются между собой; эластические волокна истончены и фрагментированы.
· гистологическое исследование мышц: некроз мышечных фибрилл 1-го и 2-го типов, фагоцитоз, миозит, фиброз, дегенерация, утрата поперечной исчерченности.

Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенография легких - нормальная/признаки утолщения плевры, фиброза и перикардита;
· МРТ - для диагностики миозита.
· КТ легких - с целью идентифицировать интерстициальную болезнь легких;
· эхокардиография - для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца;
· электромиография - для выявления миопатического синдрома;
· ЭКГ - для обнаружения аритмии, нарушения проводимости и изменения ST-T;
· ФГДС - для выявления язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно - кишечного тракта;
· рентгенография пораженных суставов - для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов.Радиологический, манометрический, видео эндоскопической и сцинтиграфическая обследование может выявить аномальное моторики пищевода;
· МРТ головного мозга без/с контрастированием - для выявления неврологических поражений головного мозга;
· биопсия почек - для исключения амилоидоза и гломерулярного поражения почек;
· цифровая видео капилляроскопия ногтевого ложа - для дифференциальной диагностики первичного и вторичного синдрома Рейно и ранней диагностики системной склеродермии (редукция сосудов, большие аваскулярные участки при единичных капиллярах или полном отсутствии расширенных капилляров) .

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, электролиты крови, печеночные пробы, трансаминазы, КФК, ЛДГ, липидный спектр, СРБ, неоптерин, глюкоза, С3,С4, иммуноглобулинов G и М;
· Иммунологическое обследование: АНФ (Anti-U1-RNP, Anti-dsDNA,Anti-Smith, Anti-Scl70, Anticentromere, Anti-La/SSB,Anti-Jo1,Anti- Mi2, ЕНА, РФ, АССР, АНЦА
· Антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину, антитела к бета-2 гликопротеиду);
· Коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ, волчаночный антикоагулянт, фибринолитическая активность плазмы, протромбиновый индекс,
· ЭКГ;
· ЭХОКГ;
· ФГДС;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· Рентгенография суставов;
· Биопсия кожно-мышечного лоскута;
· УЗИ органов брюшной полости;
· Электромиография;
· Спирометрия;
· Цифровая видео капилляроскопия ногтевого ложа

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· МРТ мышц, головного мозга без/с контрастированием;
· УЗДГ сосудов конечностей и органов брюшной полости;
· КТ органов грудной клетки;
· ангиография сосудов;
· биопсия почек;
· иммуногенетическое обследование: обнаружение HLA - DR4;
· иммуноферментный анализ: ИФА на ВПГ, ИФА на HBSag, antiHCV;
· радиологическое, манометрическое, видеоэндоскопическое и сцинтиграфическое обследование.

Дифференциальный диагноз

№	Соединительной ткани ассоциация болезней	Признаки и симптомы	Лабораторные данные
1.	Системная красная волчанка	Возраст, лихорадка, фотосенсибилизация, серозит, алопеция	ANA, Anti-dsDNA, Anti-Smith, Anti-cardiolipin antibodies , Кумбс положительность, лейкопения
2.	Системный склероз	Склеродактилия, феномен Рейно, склероз кожи, дисфункция пищевода	ANA, Anti-Scl70
3.	Синдром Шегрена	Ксеростомия, ксерофтальмия, феномен Рейно	Anti-SSA, Anti-SSB
4.	Ювенильный идиопатический артрит	Симметричный полиартрит	РФ, повышенная СОЭ (> 70 мм / ч), АССР
5.	Смешанное заболевание соединительной ткани	Дисфункция пищевода, полиартрит, феномен Рейно	ANA, Anti-U1-RNP

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Адалимумаб (Adalimumab)
Азатиоприн (Azathioprine)
Алпростадил (Alprostadil)
Альфакальцидол (Alfakaltsidol)
Амлодипин (Amlodipine)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine)
Диклофенак (Diclofenac)
Дилтиазем (Diltiazem)
Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)
Месна (Mesna)
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Метотрексат (Methotrexate)
Миконазол (Miconazole)
Напроксен (Naproxen)
Нифедипин (Nifedipine)
Омепразол (Omeprazole)
Преднизолон (Prednisolone)
Ритуксимаб (Rituximab)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Триамцинолон (Triamcinolone)
Триметоприм (Trimethoprim)
Циклоспорин (Cyclosporine)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Этанерцепт (Etanercept)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
· терапевтические изменения стиля жизни: избегать переохлаждений, инсоляции, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения, методы нетрадиционного лечения. У больных со светочувствительностью следует свести к минимуму продолжительность воздействия солнечных лучей, использование защитной одежды и солнцезащитного крема-лосьона/крема для защиты от ультрафиолетовых лучей;
· диета с достаточным содержанием белка и витаминов;
· для уменьшения приступов вазоспазма рекомендовано ношение теплой одежды, потребления кофеин содержащих продуктов, избегать приема симпатомиметиков и бета - адреноблокаторов.

Медикаментозное лечение:
Этапы терапии:
· индукция ремиссии (3-6 месяцев);
· поддержание ремиссии (2-5 лет).

№	Лечение в зависимости от органного поражения	Уровень доказательности
1.	При артрите: · НПВС; · метотрексат; · гидроксихлорохин; · кортикостероиды; · триамцинолон;	A/С
2.	Сыпь: · гидроксихлорохин;	C
3.	Феномен Рейно: · внутривенно аналоги эпопростенола (илопрост) могут быть использованы в некоторых случаях дигитальной ишемии;	A
4.	Миозиты: · глюкокортикостероиды; · азатиоприн; · метотрексат; · циклофосфамид; · ритуксимаб;	A
5.	Интерстициальная болезнь легких: · глюкокортикостероиды; · азатиоприн; · ММФ; · циклофосфамид; · ритуксимаб;

Глюкокортикостероиды:
· триамцинолон 40мг;
· метилпреднизолон 4мг, 16мг;
· преднизолон, 5 мг;
· преднизолон, 30 мг;

Иммуносупрессивные лекарственные средства :
· циклоспорин 25 мг, 100 мг;
· азатиоприн (имуран) 50 мг;
· циклофосфамид 50 мг;
· метотрексат 2,5 мг, 7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг;

· диклофенак 25мг, 50 мг;
· напроксен 275мг, 550мг;
Блокаторы кальциевых каналов
· нифедипин 10мг;
· дилтиазем 90мг,180мг.

Таблица сравнения препаратов
Перечень основных лекарственных средств:

Название препарата	Форма выпуска, дозирование	Длительность , курса лечения	Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды
Мети л предниз о лон	Внутрь 4мг, 2 раз в сутки	3-5 лет	A
Предниз о лон	Внутрь 5 мг 2 раза в сутки	3-5 лет	A
Преднизолон	в/в, в/м по 30-180 мг1 раз в сутки	3-5 дней	A
Триамцинолон	в/суставно 20-40мг	1раз в 4мес в один сустав	В

Циклоспорин А	Внутрь 25 мг, 50-100 мг 1-2 раза в сутки	3-5 лет	А
Азатиоприн	Внутрь 50-100 мг 1-2 раз в сутки	3-5 лет	В
Циклофосфамид	Внутрь 50 мг, 1-2 раз в сутки по 50-100 мг	3-5 лет	В
Метотрексат	7,5 мг., 10 мг., 15 мг., 20 мг. 7,5 мг., 10 мг., 15 мг., 20 мг/нед. Назначается 1 раз в неделю	3-5 лет	С
Метотрексат	2,5 мг, 5 мг. По 2,5-17,5 мг/нед. Назначается 1 раз в неделю	3-5 лет	В

Диклофенак натрия	25мг, 50 мг. По 50 мг. 1-2 раза/в сутки		В
Напроксен	275мг, 550мг 275-550мг 2 раза в сутки		В
Блокаторы кальциевых каналов
Нифедепин	10 мг. По 2мг/кг в сутки.		В
Дилтиазем	90 мг, 180мг.	Курсы по 30 дней, по требованию	В

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Антисекреторные средства:
Омепразол	20 мг. Внутрь по20-40 мг, 1-2 раза в сутки	Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	А

Альфакальцидол	0.25мкг, 0.5мкг. Назначается внутрь по 0.25- 0.5мкг 1 раз в сутки.	Длительно, на фоне приема ГКС	А
Антиагреганты:
Ацетилсалициловая кислота	100мг, 500мг. Внутрь по 60- 80мг 1 раз в сутки.		А

· консультация пульмонолога - при наличии признаков поражения легких;
· консультация кардиолога - при наличии признаков поражения сердца и признаков легочной гипертензии;
· консультация нефролога - при наличии признаков поражения почек;

Профилактические мероприятия: вторичная профилактика - постоянный прием поддерживающих доз базисных и противовоспалительных препаратов для уменьшения риска обострения и осложнений.

Мониторинг состояния пациента:

Тяжесть течения	Рекомендации
Легкое течение без выраженных органных поражений и осложнений	· частота наблюдения - 2-3 раза в год; · осмотр узких специалистов по требованию (гастроэнтеролог, невролог, дерматолог, окулист); · иммунологические анализы по показаниям; · рентгенография ОГК - 2 раза в год; · ФГДС - 1 раз в год;
Умеренное течение средней тяжести с наличием органных поражений	· частота наблюдения -4 раза в год; · осмотр ревматолога при каждом посещении; · осмотр офтальмолога, стоматолога, дерматолога, пульмонолога, кардиолога, гастроэнтеролога, нефролога, гематолога по показаниям; · ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови при каждом посещении; · иммунологические анализы- 2- 4 раза в год; · коагулограмма по требованию; · МРТ головного мозга, мышц - по требованию; · КТ ОГК - по требованию; · медикаментозная индукция ремиссии; · коррекция побочных действий иммуносупрессивной и ГКС-терапии; · экстренная госпитализация при наличии угрожающих жизни состояниях (упорная лихорадка, ДН, суставной синдром, миопатический синдром и высокая воспалительная активность крови, выраженные гематологические нарушения, поражения ЖКТ);
Тяжелое течение с выраженными органными поражениями и осложнениями	· частота наблюдения - 6-8 раз в год; · осмотр ревматолога при каждом посещении; · осмотр невролога, пульмонолога, кардиолога, нефролог, офтальмолога, гастроэнтеролога, гематолога по показаниям; · ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови при каждом посещении; · иммунологические анализы - 2- 4 раза в год; · коагулограмма - по требованию; · рентгенография ОГК - 2 раза в год и по требованию; · ФГДС - 2 раза в год и по требованию; · МРТ головного мозга, мышц, почек - по требованию; · КТГ ОГК - по требованию; · медикаментозная индукция ремиссии; · коррекция побочных действий иммуносупрессивной и ГКС-терапии; · стационарное лечение при усилении активности заболевания; · экстренная госпитализации при наличии угрожающих жизни состояниях (упорная лихорадка, ДН, суставной синдром, миопатический синдром и высокая воспалительная активность крови, выраженные гематологические нарушения, поражения ЖКТ).

Индикаторы эффективности лечения :
· достижение клинико - лабораторной ремиссии;
· отсутствие осложнений;
· сохранение трудоспособности.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: нет.

Медикаментозное лечение: лечение экстренно возникших осложнений:
· ДН2-3;
· СН2-3;
· острые кровотечения.
Смотрите протоколы по соответствующим нозологиям.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: лечение проводится с учетом индивидуальных проявлений болезни, с целью достижения клинико-лабораторной ремиссии, снижения риска обострений, предотвращения необратимого поражения жизненно важных органов, снижения риска развития побочных эффектов лекарственной терапии, увеличения продолжительности и качества жизни.

Немедикаментозное лечение:
· режим полупостельный, постельный в зависимости от тяжести;
· диета с достаточным содержанием белка и витаминов.

Медикаментозное лечение:
Этапы терапии:
· индукция ремиссии (3-6 месяцев);
· эскалационная терапия.

№	Лечение в зависимости от органных поражений и осложнений	Уровень доказательности
1.	При артрите: · НПВС; · Метотрексат; · Гидроксихлорохин; · Кортикостероиды(системно); · Триамцинолон внутрисуставно;	A/С
2.	Сыпь: · гидроксихлорохин; · местное лечение, включающее кортикостероиды и такролимус;	C
3.	Феномен Рейно: · блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем); · блокаторы рецепторов ангиотензина 1; · внутриваенно аналоги эпопростенола (илопрост) могут быть использованы в тяжелых случаях дигитальной ишемии;	C
4.	Миозиты · стероиды(системно); · азатиоприн; · метотрексат; · циклоспорин; · внутривенный иммуноглобулин; · циклофосфамид в режиме пульстерапии; · ритуксимаб;	С
5.	Интерстициальная болезнь легких · стероиды (системно); · азатиоприн; · ММФ; · циклофосфамид (в режиме пульс терапии); · ритуксимаб; · этанерцепт лиофилизат 25 мг.	C/А/А/А

Алгоритм лечения:

Перечень основных лекарственных средств.

Глюкокортикоиды:

· метилпреднизолон 4мг, 16мг; 250 мг, 500мг, 1000 мг
· триамцинолон 40мг
· преднизолон 5 мг, 30 мг

Иммуносупрессивные лекарственные средства:
· циклоспорин 25 мг, 100 мг
· азатиоприн 50 мг
· циклофосфамид 50 мг; 500 мг,1000 мг
· метотрексат 2,5 мг; 7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг

Генно-инженерно-биологические препараты:
· ритуксимаб 500 мг

Ингибиторы ФНО альфа:
· адалимумаб 40 мг
· этанерцепт 25 мг

Внутривенный иммуноглобулин:
· иммуноглобулин человека нормальный 50мг,100мг

Вазодилататоры, аналоги эпопростенола (илопрост)
· алпростадил 20 мг

Нестероидные противовоспалительные средства:
· диклофенак 25 мг, 50 мг
· напроксен 275 мг

Блокаторы кальциевых каналов
· нифедипин 10 мг
· дилтиазем 90 мг, 180мг

· месна 400 мг

Антисекреторные препараты:
· омепразол 20 мг, 40 мг

Регулятор кальциево - фосфорного обмена:
· альфакальцидол 0,25мкг, 0.5мкг

Антиагреганты:
· ацетилсалициловая кислота 100 мг, 500 мг

Антибактериальные препараты:
· ко - тримоксазол 120мг, 480 мг

Противогрибковые препараты:
· миконазол 2.5мл

Перечень основных лекарственных средств:

Название препарата	Форма выпуска, дозирование	Длительность курса лечения	Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды
метилпреднизолон	в/в 250, 500-1000 мг; 1 раз в сутки;	3 дня	A
метилпреднизолон	4 мг, 16 мг. Внутрь по 4мг 2 раза в сутки	3-5 лет	A
преднизолон	внутрь 5 мг 2 раза в сутки или в/в, в/м 30-180 мг 1 раз в сутки	3-5 лет	A
триамцинолон	в/суставно 20-40 мг	1раз в 4 мес в один сустав	A
Иммуносупрессивные лекарственные средства:
циклоспорин А	внутрь 25 мг, 50-100 мг 1-2 раза в сутки	3-5 лет	А
азатиоприн	внутрь 50-100мг 1-2 раз в сутки	3-5 лет	В
циклофосфамид	500 мг, 1000 мг - по схеме в/в капельно	6 месяцев	В
метотрексат	7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг/нед 1 раз в неделю или 2,5-7,5 мг/нед 1 раз в неделю	3-5 лет	В
Анти В клеточная терапия
ритуксимаб	в/в 500 мг - по схеме	длительно	В
Ингибиторы ФНО альфа
адалимумаб	п/к 40мг- 0.8мл 24мг/м2 1раз в 14 дней	длительно	В
этанерцепт	п/к 25мг 0.8мл/кг 1 раз в 7 дней	длительно	В
Внутривенный иммуноглобулин:
иммуноглобулин человеческий нормальный	10% в/в 50мг 100мл по схеме	курсы по 3 дня по требованию	В
Вазодилатирующие препараты
алпростадил	20 мг, в/в 1 раз в сутки	5-10 дней	С
Нестероидные противовоспалительные средства
диклофенак натрия	50 мг. 1-2 раза/в сутки	курсы по 10-15 дней, по требованию	В
напроксен	275-550 мг 2 раза в сутки	курсы по 10-15 дней, по требованию	В

Блокаторы кальциевых каналов

Детоксицирующие средства, включая антидоты:

Перечень дополнительных медикаментов:

Антисекреторные препараты:
омепразол		внутрь по20-40 мг, 1-2 раза в сутки	длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	А
Регулятор кальциево - фосфорного обмена:
альфакальцидол		внутрь по 0.25- 0.5мкг 1 раз в сутки.	длительно, на фоне приема ГКС	А
Антиагреганты:
ацетилсалициловая кислота	внутрь по 60- 80мг 1 раз в сутки.		30 дней, затем по требованию.	А
Антибактериальные препараты:
ко - тримоксазол		внутрь 120мг, 480 мг через день		С
Противогрибковые препараты:
миконазол		2.5мл 4 раза	в день обработки полости рта	С

Показания для консультации специалистов:
· консультация стоматолога - при поражении слизистых ротовой полости;
· консультация дерматолога - при поражении кожи;
· консультация офтальмолога - при поражении глаз;
· консультация невропатолога - при выявлении неврологических симптомов;
· консультация гастроэнтеролога - при поражении желудочно-кишечного тракта;
· консультация пульмонолога - при наличии признаков поражении легких;
· консультация кардиолога - при наличии признаков поражении сердца и признаков легочной гипертензии;
· консультация нефролога - при наличии признаков поражении почек;
· консультация гематолога - при наличии гематологических нарушений;
· консультация фтизиатра - для исключения туберкулезного процесса;
· консультация онколога - при подозрении онкологических заболеваний;
· консультация хирурга - для исключения острой хирургической патологии;
· консультация сосудистого хирурга - для исключения сосудистой патологии, острой хирургической патологии;
· консультация нейрохирурга - при подозрении объёмного процесса головного мозга;
· консультация эндокринолога - для определения показаний симпатэктомии;
· консультация физиотерапевта, эрготерапевта - для оказания реабилитации.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· Тяжелые поражения легких с ДН 2-3ст;

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение минимальной степени активности;
· купирование симптомов осложнений.

Дальнейшее ведение : на амбулаторном уровне на основании карты мониторинга состояния (см. амбулаторный уровень)

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· уточнение диагноза;
· подбор иммуносупрессивной терапии;
· высокая активность;
· развитие осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:
· упорная лихорадка;
· выраженный полиартрит;
· выраженный полимиозит;
· выраженная ДН и СН;
· высокая воспалительная активность крови;
выраженные гематологические нарушения.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. 1) Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, et al. Mixed connective tissue disease--an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA). Am J Med. 1972 Feb. 52(2):148-59. . 2) Alarcon-Segovia D, Villareal M. Classification and diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. Kasukawa R, Sharp GC, eds. Mixed Connective Tissue Disease and Anti-nuclear Antibodies. 1987. 33-40. 3) Kasukawa R, Tojo T, Miyawaki S. Preliminary diagnostic criteria for classification of mixed connective tissue disease. Kasukawa R, Sharp GC, eds. Mixed Connective Tissue Disease and Anti-nuclear Antibodies. 1987. 41-7. 4) Mairesse N, Kahn MF, Appelboom T. Antibodies to the constitutive 73-kd heat shock protein: a new marker of mixed connective tissue disease?. Am J Med. 1993 Dec. 95(6):595-600. . 5) Nowicka-Sauer K, Czuszynska Z, Majkowicz M, Smolenska Z, Jarmoszewicz K, Olesinska M, et al. Neuropsychological assessment in mixed connective tissue disease: comparison with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2012 Mar 20. . 6) Michels H. Course of mixed connective tissue disease in children. Ann Med. 1997 Oct. 29(5):359-64. . 7) Tsai YY, Yang YH, Yu HH, Wang LC, Lee JH, Chiang BL. Fifteen-year experience of pediatric-onset mixed connective tissue disease. Clin Rheumatol. 2009 Sep 16. . 8) Ortega-Hernandez OD, Shoenfeld Y. Mixed connective tissue disease: An overview of clinical manifestations, diagnosis and treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012 Feb. 26(1):61-72. . 9) Sharp G. The origin of mixed connective tissue disease: a stimulus for autoimmune disease research. Lupus. 2009. 18(12):1031-2. . 10) Malleson PN, Mackinnon MJ, Sailer-Hoeck M, Spencer CH. Review for the generalist: The antinuclear antibody test in children - When to use it and what to do with a positive titer. Pediatr Rheumatol Online J. 2010 Oct 20. 8:27. . . 11) Ingegnoli F, Zeni S, Gerloni V, Fantini F. Capillaroscopic observations in childhood rheumatic diseases and healthy controls. Clin Exp Rheumatol. 2005 Nov-Dec. 23(6):905-11. . 12) Knight A, Weiss P, Morales K, Gerdes M, Gutstein A, Vickery M, et al. Depression and anxiety and their association with healthcare utilization in pediatric lupus and mixed connective tissue disease patients: a cross-sectional study. Pediatr Rheumatol Online J. 2014. 12:42. . . 13) Biro E, Szekanecz Z, Czirjak L, et al. Association of systemic and thyroid autoimmune diseases. Clin Rheumatol. 2006 Mar. 25(2):240-5. . 14) Bodolay E, Szekanecz Z, Devenyi K, et al. Evaluation of interstitial lung disease in mixed connective tissue disease (MCTD). Rheumatology (Oxford). 2005 May. 44(5):656-61. . 15) Ito S, Nakamura T, Kurosawa R, Miyamae T, Imagawa T, Mori M. Glomerulonephritis in children with mixed connective tissue disease. Clin Nephrol. 2006 Sep. 66(3):160-5. . 16) Mier R, Ansell B, Hall MA, et al. Long term follow-up of children with mixed connective tissue disease. Lupus. 1996 Jun. 5(3):221-6. . 17) Mier RJ, Shishov M, Higgins GC, et al. Pediatric-onset mixed connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 2005 Aug. 31(3):483-96, vii. . 18) Mier RJ, Shishov M, Higgins GC, Rennebohm RM, Wortmann DW, Jerath R. Pediatric-onset mixed connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 2005 Aug. 31(3):483-96, vii. . 19) Singsen BH, Bernstein BH, Kornreich HK, et al. Mixed connective tissue disease in childhood. A clinical and serologic survey. J Pediatr. 1977 Jun. 90(6):893-900. . 20) Tiddens HA, van der Net JJ, de Graeff-Meeder ER, et al. Juvenile-onset mixed connective tissue disease: longitudinal follow-up. J Pediatr. 1993 Feb. 122(2):191-7. . 21) Helen Foster., Paul A.Brogan, et.al. Paediatric Rheumatology. Oxford Specialist Handbooks in Paediatrics 2012; P. 205-208.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

Anti-dsDNA	антитела к двухцепочечной ДНК
Anti-U1-RNP	антитела к U1 рибонуклеопротеину
HLA	человеческий лейкоцитарный антиген
Аnti-Scl-70	антитела к топоизомеразе
АЛТ	аланинаминотрансфераза
АНА (ANA)	антинуклеарные антитела
АНФ	антинуклеарный фактор
АНЦА (ANCA)	аутоантитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов
АТ	антитела
АЦЦП (АССР)	антитела к циклическому цитруллиновому пептиду
АЧТВ	активированное частичное тромбопластичное время
ВПГ	вирус простого герпеса
ДМ	дерматомиозит
ДН	дыхательная недостаточность
ЕНА (ENA)	антитела к экстрагируемому ядерному антигену
ЖКТ	желудочно- кишечный тракт
ИФА	имунноферментный анализ
КТ	компьютерная томография
КФК	креатининфосфокиназа
ЛДГ	лактатдегидрогеназа
ММФ	мофетила микофенолат
МНО	междунородное нормализованное отношение
МРТ	магнитно-резонансная томография
НПВП	нестероидные противовоспалительные препараты
НРИФ	непрямая реакция иммунофлюоресценции
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОГК	органы грудной клетки
РФ	ревматоидный фактор
СЗСТ	системные заболевания соединительной ткани
СКВ	системная красная волчанка
СМП	скорая медицинская помошь
СН	сердечная недостаточность
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
СРБ	С - реактивный белок
СС	системная склеродермия.
ССД	системная склеродермия.
УЗДГ	ультразвуковая допплерография
УЗИ	ультразвуковое исследование
ФГДС	фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ	электрокардиограмма
ЭХОКГ	эхокардиография
ЮДМ	ювенильный дерматомиозит
ЮИА	ювенильный идиопатический артрит

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Асылбекова Майкеш Куантаевна - заведующая отделением ревматологии АО «Национальный научный центр материнства и детства», главный внештатный детский ревматолог МЗСР РК;
2) Мукушева Зауре Серикпаевна - врач ревматолог АО «Национальный научный центр материнства и детства».
3) Дюсембаева Назигуль Куандыковна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Абдрахманова Сагира Токсанбаевна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.